Les microbicides rectaux

 

Un microbicide rectal est un produit qui s’applique dans le rectum avant un rapport sexuel afin de tuer les virus et/ou les bactéries et donc à réduire partiellement ou totalement la transmission de certaines infections transmissibles sexuellement, dont le VIH. Il n’existe actuellement aucun microbicide sur le marché. Ces substances font encore l’objet de recherches et de tests.

Note : Cet article est largement inspiré de rectalmicrobicides.org.

 

 

Qu’est-ce qu’un microbicide rectal ?

 

Un microbicide rectal est un produit qui s’applique dans le rectum avant un rapport sexuel. Il a la particularité de tuer les virus et/ou bactéries et sert donc à réduire partiellement ou totalement la transmission de certaines infections transmissibles sexuellement, dont le VIH. Un produit microbicide pourrait être formulé en différentes préparations telles que les gels, les crèmes, les suppositoires, les pellicules, les lubrifiants ou sous forme d’éponges ou d’anneaux qui sécrètent lentement les ingrédients actifs. Dans l’éventualité où un produit de ce type agirait sur le virus du sida, ou empêcherait sa pénétration dans l’organisme, il pourrait représenter un outil supplémentaire de prévention et offrir une alternative plus discrète, voire moins coûteuse, aux condoms.

 

 

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Ces produits sont-ils disponibles actuellement ?

 

Non il n’existe actuellement aucun microbicide sur le marché. Ces substances font encore l’objet de recherches et de tests pour voir si elles protègent contre le VIH et/ou les autres ITS. Cependant, des chercheurs étudient plus de 60 candidats, dont au moins 12 qui ont étés démontrés efficaces et sans dangers chez les animaux. 6 gels microbicides font maintenant l’objet d’études cliniques destinées à prouver leur efficacité chez les humains. Si l’un d’eux se révèle sans danger et efficace, et si l’investissement est suffisant, le premier microbicide pourrait déjà apparaître sur le marché en 2010.

 

 

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De quelle façon les microbicides agissent-ils ?

 

Un microbicide pourrait prévenir le VIH et les ITS en :

 

  • Détruisant ou neutralisant les pathogènes responsables des ITS;
  • Empêchant l’infection en plaçant une barrière physique entre l’agent pathogène et les cellules du rectum;
  • Empêchant l’infection de se développer après son introduction.

Idéalement, afin d’être particulièrement efficace, un microbicide combinerait ces trois mécanismes.

 

 

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Les microbicides élimineraient-ils la nécessité d’utiliser un condom ?

 

Non. Lorsqu’utilisés correctement et de façon constante, les condoms assureront probablement une meilleure protection contre le VIH et les autres ITS et constitueront donc encore la meilleure option. Par contre, pour les gars qui ne peuvent ou ne veulent pas utiliser le condom, et particulièrement pour ceux dont les partenaires refusent de porter le condom, l’utilisation des microbicides pourrait sauver des vies et avoir une répercussion significative sur l’épidémie.

 

 

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Les microbicides offrent-ils une protection adéquate contre toutes les infections transmissibles sexuellement ?

 

Les ITS étant causées par différents agents pathogènes (certains viraux, d’autres bactériens), un microbicide qui offrirait une protection contre le pathogène d’une ITS ne protègerait pas nécessairement contre une autre. Plusieurs des microbicides qui font actuellement l’objet de recherches protègent contre le VIH et au minimum une autre ITS. Éventuellement, un produit qui combinerait plusieurs microbicides et mécanismes d’action pourrait se révéler efficace contre une vaste gamme de pathogènes, y compris le VIH.

 

 

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Ces produits seraient-ils sans dangers ?

 

Avant d’être mis sur le marché, tout nouveau produit doit subir des vérifications de sécurité rigoureuses. Des chercheurs s’assurent que les vérifications de sécurité sont méthodiques et éthiques. Heureusement, un grand nombre de substances et mécanismes d’action qui font l’objet de recherches sont déjà utilisés dans des produits dispensés sans ordonnance.

 

 

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Qui travaille dans la recherche et le développement des microbicides ?

 

Quasiment toute la recherche sur les microbicides est faite par des instituts à buts non lucratifs et des instituts académiques, ou par de petites compagnies biotech. En Europe, le British Medical Research Council, Imperial College à Londres, l’Institute of Tropical Medicine à Antwerpen et ML Laboratories poursuivent tous des études sur les microbicides. La Commission Européenne et le Department for International Development [Département pour le Développement International] britannique subventionnent la recherche européenne. Aux États-Unis, la recherche est subventionnée par des bourses fédérales de recherche au travers des National Institutes of Health, l’US Agency for International Development, et le Center for Desease Control and Prevention. Des fonds fédéraux subventionnent également la recherche fondamentale, la recherche sociale et des études de comportement, ainsi que l’infrastructure des essais cliniques qui contribuent au développement des microbicides. Les grandes compagnies pharmaceutiques n’ont démontré aucun intérêt pour les microbicides, en large partie parce qu’ils sont un exemple classique de bienfaits pour la santé publique : ils génèreraient des bienfaits publics énormes, mais la motivation de profit pour les investissements privés est faible.

 

Cependant, la firme pharmaceutique belge Tibotec, subsidiaire du géant chimique Johnson & Johnson, et l’International Partnership for Microbicides (IPM) (une plate-forme d’ONG), de décideurs en santé publique et en développement international et de scientifiques, collaborent au développement d’un microbicide à base d’une molécule antirétrovirale. Johnson & Johnson est la première grande compagnie pharmaceutique à soutenir le développement d’un microbicide. Sa participation, en un premier temps, est de nature autant philanthropique que commerciale : si le projet réussit, la compagnie pourra mettre un produit sur le marché en six à huit ans. Mais le besoin le plus criant pour un microbicide sera dans des régions où il est illusoire d’espérer des grandes marges de bénéfice à la vente. La présence d’IPM dans ce partenariat garantit l’accès de ces populations au futur produit.

 

 

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Avons-nous besoin des microbicides puisque nous aurons un jour un vaccin contre le VIH ?

 

Aucune stratégie ou technologie unique ne « résoudra » la pandémie du SIDA. Nous devons utiliser toutes les stratégies de prévention qui nous sont disponibles – telles que la modification du comportement sexuel, les tests et les séances de conseils volontaires, le diagnostic des ITS, l’accès répandu aux condoms et les interventions antirétrovirales – ainsi qu’en développer de nouvelles. Il est probable que les microbicides soient disponibles avant un vaccin. Même lorsqu’un vaccin efficace et sûr est découvert, les vaccins et les microbicides auront des rôles différents et complémentaires à jouer dans une stratégie de prévention contre le VIH à multiples facettes.

 

 

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Combien coûteront les microbicides, et seront-ils financièrement abordables ?

 

Il est essentiel que les personnes qui ont besoin de microbicides puissent les obtenir à un prix raisonnable. L’expérience montre qu’il est rare que de nouvelles technologies de santé soient distribuées dans les pays en voie de développement avant qu’une décennie ne se soit passée après leur entrée aux États-Unis et en Europe. C’est un délai inacceptable pour une technologie vitale dont le développement est payé en grande partie par des fonds publics. Les partisans des microbicides travaillent en collaboration avec des chercheurs et décisionnaires pour souligner le besoin d’adresser les questions d’accès et de prix par avance, afin que l’on soit préparé à distribuer un produit microbicide rapidement dès qu’il sera approuvé.

 

 

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Les microbicides rectaux : pour qui ?

 

Le rapport anal est pratiqué par des gars qui se définissent comme hétérosexuels, bisexuels, gais et homosexuels. Ils le font pour le plaisir et comme moyen d’avoir des rapports sexuels sans risque de grossesse. Le peu d’informations que nous disposons sur le sujet indique que le rapport anal est aussi pratiqué dans diverses populations de par le monde. Les chercheurs ont cependant mis l'accent sur la forte stigmatisation du sexe anal dans beaucoup de cultures et souligné les obstacles structuraux que cela peut causer à la recherche en la matière.

 

En Amérique du Nord, l'incidence du VIH chez les hommes gais continue à tourner autour des 2 % par année, la plupart des cas étant attribuables à des rapports anaux sans protection. Des enquêtes communautaires et l'épidémiologie des IST ont montré à plusieurs reprises à quel point il est difficile de soutenir des taux élevés d'utilisation du condom dans ce groupe. Une minorité signifiante d'hommes homo- et bisexuels n'a jamais vraiment adopté l'utilisation du condom et, au sein de relations fixes, la tendance à ne pas utiliser le condom est très forte, même lorsque les partenaires ignorent leur statut sérologique.

 

Les microbicides rectaux pourraient offrir une protection en l’absence de condom et une protection supplémentaire lorsqu’il est utilisé. Ils sont donc essentiels si nous voulons adresser la gamme complète des habitudes sexuelles et le besoin fondamental pour des méthodes de prévention qui sont accessibles et contrôlés par l’utilisateur.

 

 

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Quelle différence entre les microbicides rectaux et les microbicides vaginaux ?

 

Environ 60 candidats microbicides sont actuellement en recherche pour un usage vaginal, mais il n’est pas encore évident de trouver lesquels seront adéquats pour un usage rectal. Le rectum et le vagin présentent des différences de structure et d’écologie naturelle. Par exemple, le vagin est une cavité fermée tandis que le rectum fait partie d’une cavité ouverte aux deux extrémités. Il est probable qu’il faudra une plus grande quantité de microbicides pour un usage rectal. Le tissu de la surface du rectum est, pour la plupart, plus fragile. De plus, ses cellules portent des récepteurs CD4, ce qui les rend particulièrement vulnérables à une infection par le VIH. Ces facteurs ne font qu’accroître la vulnérabilité du rectum à l’irritation, la déchirure et l’infection au cours des rapports sexuels.

 

 

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La recherche sur les microbicides rectaux débute

 

La recherche sur les microbicides rectaux intéresse peu les chercheurs et les bailleurs de fonds, non pas par son importance relative pour la santé publique, mais bien parce que le sexe anal est encore un sujet très tabou et que l’homophobie règne dans le monde de la recherche. Toutefois, depuis peu, quelques études rectales sont en cours. Par exemple, un essai clinique de phase I est en cours pour déterminer si Carraguard™ est sans risques pour un usage rectal. Des essais de tolérance masculine sont également en cours pour déterminer si divers microbicides potentiels (y compris PRO 2000, Buffer Gel™ et Cellulose Sulfate [le sulfate de cellulose], engendrent des irritations sur le pénis ou dans l’urètre mâle. S’il n’émerge aucun problème des études de tolérance masculine, des essais sur la sécurité de ces produits suivront probablement.

 

Un groupe d’étude scientifique, créé en juin 2001 par le US Office of AIDS Research [Bureau de la recherche sur le VIH des États-Unis] et le National Institutes of Health [Instituts Nationaux de Santé, États Unis], rassembla d’éminents spécialistes afin d’identifier les questions scientifiques essentielles qui doivent être résolues pour que les études sur les microbicides rectaux puissent avancer. Le Center for Disease Control (CDC), organisme étasunien, avait également déclaré que le développement des microbicides rectaux est une de leurs priorités dans leur HIV Prevention Strategic Plan Through 2005 [Stratégie de prévention du VIH jusqu’en 2005].

 

À l'exception du gel Savvy (ou C31G), proche parent du nonoxynol-9, tous les candidats microbicides seront bien tolérés dans le rectum. Mais ils seront probablement tous inefficaces pour l'usage anal. Les microbicides utilisant des molécules antirétrovirales seront probablement plus efficaces à ce niveau, et des petites études cliniques impliquant des hommes gais seront plus faciles à réaliser dans l'ensemble.

 

Une étude en groupes-focus d'hommes gais à Baltimore, aux États-Unis, présentée par le Dr Craig Hendrix, a détaillé l'utilisation de lubrifiants, la pratique des lavements anaux et les attitudes envers un potentiel microbicide à usage rectal. Les lubrifiants sont couramment utilisés pour le sexe anal, même en l'absence de condoms, les lubrifiants à base d'eau étant appliqués à une fréquence d'environ une fois toutes les 5 minutes, alors qu'une application suffit en général pour les lubrifiants gras (incompatibles avec les condoms en latex).

 

Les lavements avant le sexe anal sont fréquents, utilisant le plus souvent l'eau du robinet, à laquelle d'autres substances peuvent être rajoutées, ce qui pourrait diminuer l'efficacité protectrice déjà limitée de certaines bactéries présentes dans le système digestif. Associer un microbicide à un lavement pourrait être une manière de mettre en place un produit potentiel, mais cela sera évidemment plus efficace chez certains hommes (notamment ceux qui ont des relations sexuelles à la maison) que d'autres.

 

Dans une autre étude, le Dr. Hendrix a recruté des volontaires qui ont simulé des rapports anaux en s'insérant des godemichés en plastique dans l'anus pour déterminer la distribution dans le rectum d'un ersatz de sperme ou d'un faux gel microbicide pendant la pénétration anale. Le « sperme » était un gel lubrifiant dilué et traité de manière visible par imagerie de résonance magnétique, auquel étaient ajoutées des particules chimiques inertes, de la même dimension que le VIH, visibles par un autre type de scanneur. Le « sperme » était injecté à travers un tube passant dans le godemiché et des scans ont été réalisés jusqu'à cinq heures après l'émission dans le rectum. La découverte la plus importante de l'étude était que, dans certaines occasions, le sperme pouvait remonter jusqu'à 60 cm le long du tract intestinal, arrivant jusqu'au pli splénique. Le défi des microbicides rectaux sera donc de pouvoir l'appliquer de manière à ce qu'il arrive à une hauteur suffisante (et y reste) de manière à protéger les surfaces très vulnérables de la muqueuse intestinale. Pour être réaliste, seul un lavement pourrait assurer cela, ou alors un médicament pris comme prophylaxie.

 

Le Dr Ross Cranston de l'UCLA a proposé une vision moins pessimiste dans une présentation détaillant l'anatomie du canal anal et du rectum, où un contact physique est possible avec des tissus vulnérables à des infections (ulcérations dues à l’herpès, condylomes dus au HPV) ou des lésions (hémorroïdes). Toutes ces pathologies peuvent occasionner des ruptures de la muqueuse et exposer directement les lymphocytes CD4 activés et les cellules dendritiques au VIH contenu dans le sperme. Selon Cranston, si la transmission du VIH a lieu dans une zone relativement restreinte proche de la partie basse du rectum, il vaut la peine de la protéger par tout moyen disponible, car cela pourrait grandement réduire ce risque.

 

Des activistes VIH/sida gais du Terrence Higgins Trust (Londres) et de AIDS Chicago ont fait part d'enquêtes réalisées sur le terrain, affirmant que la plupart des hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes contactés déclaraient qu'en l'absence de condoms, ils utiliseraient volontiers un gel microbicide vaginal, même en sachant que celui-ci n'offrirait qu'une protection incomplète du VIH et des ITS.

 

 

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Ce que nous savons déjà

 

L’usage des lubrifiants peut nous informer sur ce qui est requis d’un microbicide rectal.

 

La majorité des personnes qui pratiquent les rapports anaux utilisent un lubrifiant. Notre compréhension du marché des lubrifiants et des facteurs qui contribuent à l’acceptabilité d’un produit doit informer le développement de microbicides qui sont acceptables, ainsi qu’efficaces et sans risques, lorsqu’ils sont utilisés dans des scénarios « réels ».

 

Nonoxynol-9 n’est pas recommandé pour l’usage rectal.

 

Nonoxynol-9 (N-9) est un ingrédient actif dans la plupart des contraceptifs disponibles en pharmacie, et un spermicide approuvé par la Food & Drug Administration étasunienne. Lorsque des études montrèrent que N-9 pouvait tuer le VIH ainsi que les spermatozoïdes, il fût ajouté à de nombreux lubrifiants. Dans une étude étasunienne, 41% des hommes qui utilisaient des lubrifiants pendant des rapports anaux ont déclaré utiliser des produits qui contiennent du N-9 parce qu’ils pensaient que ces produits réduiraient le risque d’une infection par le VIH.

 

Ce n’est malheureusement pas le cas. Au contraire, le N-9 peut irriter les tissus du rectum, ce qui facilite l’entrée du VIH dans la circulation sanguine du partenaire receveur. Une étude dirigée par le Population Council a montré que les lubrifiants contenant du N-9 arrachaient les cellules de la surface du rectum, ce qui pourrait accroître sa vulnérabilité vis-à-vis d’une infection. Pour cette raison, le Population Council, le CDC et nombreux autres, conseillent vivement de ne pas utiliser des lubrifiants contenant du N-9 pendant les rapports anaux.

 

Les lubrifiants disponibles actuellement en pharmacie ne sont pas des microbicides confirmés.

 

Des études en cours sur les lubrifiants vendus sans ordonnance en pharmacie et dans les sex-shops tentent de voir s’ils pourraient être utilisés comme microbicides. Jusqu’à présent, trois de ces produits se sont avérés capables de tuer le VIH in vitro. Cependant, les lubrifiants commerciaux contiennent souvent des agents de conservation, des parfums et d'autres ingrédients qui pourraient provoquer une irritation s’ils étaient utilisés à l’intérieur du rectum de façon régulière et/ou en grandes quantités. Il n’y a actuellement pas de données pour indiquer quels lubrifiants pourraient être utilisés comme produits microbicides sans risques. L’exemple des lubrifiants contenant du N-9 nous montre qu’il est dangereux de présumer la sûreté ou l’efficacité d’un produit avant que la recherche ne soit complète. Il n’y a actuellement aucune preuve que les lubrifiants vendus sans ordonnance sont des microbicides efficaces et sans risques.

 

 

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Nous avons besoin de microbicides rectaux efficaces et sans risques. Nous devons les développer aujourd’hui !

 

L’homophobie et les préjugés ont posé des obstacles à la recherche nécessaire pour la prévention des infections rectales. Nous ne pouvons pas continuer à laisser ce double préjugé retarder le développement de produits dont nous avons besoin de façon urgente. Le nombre grandissant des nouvelles infections par le VIH et par d’autres pathogènes ITS qui résultent de rapports anaux non protégés montre bien que le condom n’est pas suffisant comme seul outil de prévention. Il est temps que les partenaires receveurs aient à leur disposition des méthodes de prévention qu’ils contrôlent eux-mêmes.



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